《伤寒论》第十六条指明:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”
这就是中医临床必须遵循的“三确认”:“观其脉证”,是四诊合参确认“主证”;“知犯何逆”,是辨析病因病机确认“主变”;“随证治之”,是针对主证、主变确认“主方”。
而其关键又在于前八个字,“观其脉证”是辨证的切入,“知犯何逆”是审证求因的思辨。如何切入、如何思辨?如上所述,前人通过临床的不断探索总结了诸多辨证纲领,为什么没有统一的辨证纲领?是因为疾病谱的不断变化,是因为临床认知不断提升。前一个纲领已经不够用,不能合理解释新病因、新病机、新证候,才倒逼产生新的辨证纲领。
现在,人类已经进入21世纪,新病种不断发生,疾病谱不断演变,各种疾病的致残率、死亡率的升降正在不断变化,中医辨证必须与时俱进,应当举中医药学界的全体之力,重点创新中医健康服务之“理”,包括病因学说、病机学说等,而重点是创建中医新辨证体系,可以通过实验室研究、典型医案大数据分析、临床验证的系列方法,试行提取辨证元素,给出各元素的权重,按病种分类研究、继承、创新,建立精细化、标准化的新辨证体系。
但是,无论采用何种辨证体系,中医临床始终遵循辨证论治思维模式,其内涵是严谨的“
第一步:四诊审证
打开病锁之钥
四诊,即中医以望、闻、问、切四种方法来了解疾病讯息,为探求病因、病机、病位、病势提供基础的过程,需要中医在临证时充分调动视觉、听觉、嗅觉及触觉来感知病人客观情况,同时通过询问患者或知情人来全面搜集相关资料,为最终做出正确判断提供依据。四诊是中医必须具备的基本功,就是靠四诊“观其脉证”。
当然,X光、磁共振、B超、窥镜等现代科技手段,可以作为四诊的延伸,也是必不可少的。比如肿瘤等占位性病变,四诊是无法精确定位、定性的。然而,尽管现代医院有着诸多科技诊断仪器,但中医想要宏观、客观、系统地对疾病做出诊断,就不能单纯依靠现代科技检查,否则会陷入一叶障目而舍本逐末之虞。
中医前贤在四诊上付出了大量心血和智慧。自扁鹊滥觞,张仲景综合运用四诊于病、脉、证的分析,王叔和系统总结24种脉象,孙思邈重视望色、脉诊与按诊。
宋金元时期,施发用图像形式表述脉象变化而著《察病指南》,崔嘉彦以四言体歌诀形式阐述脉理而著《崔氏脉诀》,滑寿著《诊家枢要》指出脉象变化和气血盛衰之间的关系并阐发小儿指纹三关望诊法,元·敖氏著有《点点金》和《敖氏伤寒金镜录》成为舌诊第一部专著,李东垣还提出了“神精明(即望神),察五色(即望面色),听音声(即闻诊),问所苦(即问诊),方始按尺寸、别浮沉(即切诊)”的四诊具体做法内容。
明清以后,李时珍以歌诀描述了27种脉象而著《濒湖脉诀》,张景岳《景岳全书》、李延昰《脉诀汇辨》、周学霆《三指禅》、周学海《脉义简摩》等均对脉诊理论有着详细的阐发论述,其中张景岳所创制的“十问歌”成为经典的问诊模式;清代叶天士以舌象变化结合卫气营血辨证判断病情发展,吴鞠通以舌诊作为三焦辨证用药依据等,同时期还产生了一批如《伤寒舌鉴》《舌胎统志》《舌鉴辨正》《察舌辨证新法》等总结舌诊的著作;清·林之翰《四诊抉微》是四诊合参具体应用的重要著作,汪宏《望诊遵经》、周学海《形色外诊简摩》系统总结了望诊的内容;
民国时期直接以诊断学命名的著作开始出现,如张赞臣《中国诊断学纲要》、裘吉生《诊断学》和包识生《诊断学讲义》等,使四诊成为诊断学的重要组成部分。
审证是建立在四诊基础上对于疾病所搜集的各类资料进行审察总结。审证不完全等同于辨证,而是辨证的基础,就是确认“主证”。一直以来,对于证的认识有不同看法:一部分学者认为证就是证候,是症候群,是患者在某病程阶段出现的各个症状和体征;一部分学者则认为证就是证据,是有关患者发病及包括临床表现在内的各种证据。现代著名中医学家方药中先生《辨证论治研究七讲》认为证作为证据而言,是对产生疾病的各方面因素和条件的高度概括。笔者认为审证是审察总结四诊所搜集获得的关于疾病的各类证据。
由此可见,第一步“四诊审证”是打开病锁的钥匙。
第二步:审证求因
寻求病门之枢
基于“司外”获得的患者信息审察终结,第二步开始“揣内”,探求病因。
中医学对于病因的认识早在古代就有了明确的分类,如张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病》中提到:“千般疢难,不越三条。一者,经络受邪入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽。”
后世陈无择在此基础上著《三因极—病证方论》云:“六淫,天之常气,冒之则先自经络流入,内合于脏腑,为外所因;七情,人之常性,动之则先自脏腑郁发,外形于肢体,为内所因;其如饮食饥饱,叫呼伤气,金疮踒折,疰忤附着,畏压溺等,有背常理,为不内外因。”开始明确了以六淫邪气为外因,情志所伤为内因,而饮食劳倦、跌仆金刃以及虫兽所伤等则为不内外因的三因学说。至今,中医学仍宗此说区别病因。所以,中医看病不只是追究是否细菌、病毒所致,理化检查虽然能够明确许多致病因素,但理化检查提供的结果在中医看来往往是病理产物而非真正的病因。中医必须追究的重要病因是风寒暑湿燥火、喜怒忧思悲恐惊的太过与不及,但目前全世界也没有任何国家、任何人发明相应的检验仪器设备和检验方法。所以,也只能通过“司外揣内”来思辨。
审证求因是辨证的第一环节,需要的是经典理论和临床经验引导的思辨,从而找准“治病必求于本”的门径,故而审证求因是叩推病门的枢轴。
第三步:求因明机
探究疗病之径
第三步是建立在确认病因的基础上明确病机。病机是疾病发生、发展、变化以及转归的机理,主要包括两方面的内容:一是疾病发生之机理,二是疾病发展、变化与转归之机理。中医学认为,人体患病及其病情发展变化的根源就是人体正气与邪气的抗争。邪正之间斗争的胜负决定了疾病发生、发展以及转归,因此中医学病机理论的核心就在于审查机体正邪相争的状况、态势。笔者体会其关键是要重视“调气血、平升降、衡出入、达中和”,要强调机体的内外形神、阴阳气血、脏腑经络、津液代谢的和谐畅达,必须注重审时度势地明辨病机。
历代医家对于病机十分重视并多有阐发。
《素问·至真要大论》病机十九条执简驭繁地将临床常见病证从心、肝、脾、肺、肾五脏和风、寒、暑、湿、燥、火“六气”结合概括,对病机作了系统的阐述。
同时《黄帝内经》十分强调正气在发病中的核心作用。如《素问·评热论》曰:“邪之所凑,其气必虚。”《素问·刺法论》曰:“正气存内,邪不可干。”
汉·张仲景《伤寒杂病论》在《素问》及《灵枢》的基础上,结合临床实践阐述了外感病的虚实、寒热、表里、阴阳的病机变化;
《中藏经》以脏腑为中心,以虚、实为纲,归纳脏腑病机;隋·巢元方的《诸病源候论》对1729种病候的病因、病机及其临床证候作了阐述;唐·孙思邈《千金要方》依据完整的脏腑虚实寒热病机变化进行辨证;金元·刘河间在《素问玄机原病式》中提出“六气皆从火化”和“五志过极,皆为热甚”等病机观点;张元素丰富、发展了从脏腑寒热虚实探求病机的学说,并把药物的使用直接与脏腑病机联系起来,使理法方药呈现了系统一致性;李东垣《脾胃论》治病侧重脾胃阳气升降病机,还在《内外伤辨惑论》中论述“内伤脾胃,百病由生”和“火与元气不两立”的病机;张从正《儒门事亲》论述了“邪气”致病的病机;朱丹溪在《格致余论》中阐释了“阳有余而阴不足”和“湿热相火”等病机;清·叶天士阐发养胃阴的机理;李时珍、赵献可、张景岳、李梴等对命门的论述等,都不断丰富了病机的内容。
笔者认为,在临床过程中依据病因(内因、外因、不内外因)、病位(脏腑、经络)、病性(表、里、虚、实、寒、热)、病势(生、死、逆、顺)、病理产物(痰饮、瘀血、结石等)、体质、病程等因素内容明确病机,才能进一步把握疾病动态、机体现状,最终归结为不同的证候,用以立法处方,治疗中才能有的放矢,故而“求因明机”有如探究疗病之径。
第四步:明机立法
确立治疗之圭
在明确辨证以后,治则治法的确立就能顺理成章。治则治法是根据病机拟定的治疗方案,也是指导处方用药的圭臬,是链接病机与方药的纽带,是论治纲领。
《黄帝内经》对中医临床治法提出了许多重要原则,如“治病必求于本”“谨察阴阳所在而调之,以平为期”“疏其血气,令其调达,以致和平”“阳病治阴,阴病治阳”“实则泻之,虚则补之”“逆者正治,从者反治,寒因寒用,热因热用,塞因塞用,通因通用”等。
《素问·至真要大论》还针对气机变化提出“散者收之,抑者散之,急者缓之,坚者软之,脆者坚之,衰者补之,强者泻之”等;后世医家中,王冰在注释《素问·至真要大论》时提出“壮水之主,以制阳光;益火之源,以消阴翳”是治疗阴阳虚证的千古名论;金元四大家对治法也多有建树,如张子和善攻,长于汗、吐、下、消、清诸法;朱丹溪确立滋阴降火法,并主张痰郁致病,注重理气化痰;李东垣立补中益气诸法;还有明·张景岳《景岳全书》按补、和、攻、散、寒、热、固、因八法分类方剂,命名为《古方八阵》,开创以法统方之先河;此后,程钟龄《医学心悟》正式提出汗、吐、下、和、温、清、消、补八法。
笔者认为,在病机明确的基础上才能确定治法,而病机是辨证的核心,而辨证是对疾病本质的高度概括,综合反映了当时、当地某人的疾病在一定阶段的病因、病机、病位、病性、病势等各个方面。治法就是基于完整的辨证而采取的针对性施治方法,而依法组方是中医临床所必须遵循的原则,可见“明机立法”是确立治疗之圭臬。
第五步:立法组方
部署疗疾之阵
第五步是根据确立的治法决定“方”(俗称“汤头”)。历代医家在长期的临床实践中,经过无数临床验证,打磨出针对各种病证的“方”,就是根据治则治法将多味中药按照相须、相使、相畏、相杀的药性,按照君、臣、佐、使的结构配伍,以期最大限度地发挥方药的效能,减低或抵消部分药物的毒副作用。通过不同的制作方式,中医“方”可制成汤、膏、丹、丸、散、酒、栓、软膏等不同剂型,统称“方剂”。
张仲景《伤寒杂病论》所载方,被誉为“万法之宗,群方之祖”,是为经方,后世医家之方称为时方,当代中医的有效方称为经验方,由名医传承的经验方称为师传方。立法组方这一步,实际上就是根据确立的治则治法在相应的经方、时方、经验方中选择适合的方。首选经方,次选时方,再次选经验方。随着明机立法这一步的完成,所用方也就呼之欲出了。
不论是对证的经方还是熟谙的验方,只要符合治法即可行,但一定要进行加减化裁,切忌千人一方,因为病人病情千差万别,不经化裁而生硬照搬照抄,则“执医书以医病误人深矣”,就必然失去中医个性化辨证论治的诊疗特色,也就失去了中医临床优势。因此,要力求做到“心中有大法,笔下无死方”。
笔者认为,要“师古不泥古”。经方应用,首重“三遵”:遵循经方之主旨、遵循经方之法度、遵循经方之结构。可以说,“立法组方”是部署疗疾之阵。
第六步:组方用药
派遣攻守之兵
“用药如用兵”,在立法组方之后,需要对所选定的方剂进行加减化裁。这一过程如同临阵点将、派兵、选择武器,要针对选定的方剂结合证候合理用药,讲究“方证对应”。
笔者认为:“今人不见古时景,古人未知今时情。”现代生活,在气候环境、饮食习惯、生活方式、诊疗条件、中药品质以及病种等方面都有很大变异,临床未见有人完全按古方患病者,不同的病人也有着不同的体质,主证之外牵扯多种复杂次证,患病之后接受的治疗方式有中医、西医、中西结合医、少数民族医等等,兼证、变证层出不穷,所以决不能生搬硬套固有方药,必须临证化裁。
笔者根据临床体会,提倡“中和组方”,即遵经方之旨,不泥经方用药,依据中药功能形成“三联药组”以发挥联合作用、辅助作用、制约作用,按照君臣佐使的结构组方,用药追求“清平轻灵”,力争燮理阴阳、扶正祛邪、标本兼治、达致中和,尽量避免无的放矢和“狂轰滥炸”“滥伐无过”。总之,“组方用药”是保证整个诊疗得以成功的最后一环,一定要按照“布阵”使每一味药“胜任”,堪称派遣攻守之兵。
“无规矩不能成方圆”,上述“中医辨治六步程式”是初步总结,但实际上历代中医都在临床实践中运用,是历久而不衰的中医临床思维模式。无论接诊时间是一分钟还是一小时,只要是中医就必然在瞬间自觉不自觉地完成这六步程式,绝对不是看看化验单,根据西医诊断,以消炎、排毒、免疫、补充能量等概念配个中药方。由此可见,“中医辨治六步程式”既是中医独有的,又是中医必须坚持的。
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