胡希恕应用柴胡桂枝干姜汤学术思想探讨
王成果
【摘要】胡希恕先生从“阳微结”解读柴胡桂枝干姜汤方证,归纳该方的应用指征为:有柴胡证,不呕而渴、心下满、大便干、乏力、气上冲,临床多用于慢性病,久病虚衰无力,以及不明原因的低热、肝炎等,常合用当归芍药散,疗效显著。
柴胡桂枝干姜汤是张仲景《伤寒杂病论》中的一张名方,临床应用得当,对许多疾病都有很好的疗效,因此受到历代经方家的推崇。经方大师胡希恕先生,以擅用经方、疗效卓著著称,而柴胡桂枝干姜汤,也是他临床使用频率较高的方剂之一,从胡希恕讲课的语气中,明显感觉到他对此方的青睐与自信,现对胡希恕应用柴胡桂枝干姜汤的学术思想进行探讨如下:
1 胡希恕对伤寒论原文147条的理解:
伤寒论原文147条原文为:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”。
胡希恕对此条的理解,与各家注解不同,可谓独具慧眼。胡希恕认为,此条与148条密切相关,148条的“阳微结”是对本条“心下满微结”的进一步阐述,所谓“阳微结”,就是“阳明的微结证”,表现为心下满、微有结滞感,大便硬。从条文内容分析,伤寒五六日的时候,以发汗的方法治疗而表不解,当继用桂枝汤,但医者不详察,却用下法治疗,导致邪热内陷,出现“阳微结”,并同时伴有表证及半表半里的证候,其中胸胁满、心烦、往来寒热为半表半里的柴胡证;胃有热,加之下伤津液,故渴;胃内没有停水,故不呕;误下导致气上冲,气往上行而不下,所以但头汗出;气上冲导致水液不下行,加之下伤津液,则小便不利。
2 胡希恕对伤寒论原文第148条的解读:
《伤寒论》第148条原文为:“伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也;脉沉亦在里也,汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也;脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤,若不了了者,得屎而解。”
胡希恕以缜密的思维,抽丝剥茧般的对一系列错综复杂的症候进行了剖析:“头汗出、微恶寒”,既说明表未解,也排除了阴证;“脉细”而不大,说明“心下满、大便硬”还不是典型的阳明内结,只是微结;“口不欲食”,胡希恕认为此处与“默默不欲饮食”相同,是柴胡证的指征,并指出阳明病的不欲食,当里实内结相当严重,必见蒸蒸汗出、甚则谵语,而非仅仅“头汗出”,这也为半表半里提供了证据,从而得出此为三阳并病,治疗可以独取少阳,可选柴胡剂,以及“阳微结”为阳明病的微结证的结论,为147条的“胸胁满微结”做了很好的注解。
3 胡希恕对柴胡桂枝干姜汤方义的理解:
柴胡桂枝干姜汤方的组成:“柴胡半斤、桂枝三两(去皮)、干姜二两、瓜蒌根四两、黄芩三两、牡蛎二两(熬)、甘草二两(炙)。”。
胡希恕认为,本方可以看做是由柴胡去半夏加栝楼汤变化而来。里不虚,故不用人参、大枣;不呕,亦不用半夏;但是渴明显,故用栝蒌牡蛎散,不仅可以解渴,而且散结、润下通便,用桂枝甘草汤则治气上冲,同时也能解表;黄芩苦寒伍干姜之辛温,辛开苦降以里微结;纵观整方用药比例,柴胡与花粉用量较大,说明本方仍以柴胡为主药,《神农本草经》云:柴胡苦平,主治心腹肠胃中结气,正合心下满微结之病机;生津止渴多用天花粉【1】,胡老认为花粉苦寒,不仅解渴、解热、缓下,而且还有补益强壮的作用。
4 胡希恕临床应用柴胡桂枝干姜汤的经验
对于经方的应用,很多人认为不可能求证之全,只要病机相符则收效显著【2】,而胡希恕先生则注重辩方证,曾言:“辩方证是辨证的尖端。”
他从方证的角度,把柴胡桂枝干姜汤的应用指征归纳为:有柴胡证,不呕而渴,病人自觉心下结滞微满,但纳食可,大便偏干(大便正常服本方可致微溏【3】);或有心悸、头汗出等气上冲症状,或有微发热的表证,突出的症状表现是特别乏力。临床多用于慢性病,久病虚衰无力,以及不明原因的低热、肝炎等,常合用当归芍药散。
5 胡希恕验案赏析
5.1 案一【4】:
胡某,男性,14岁,病历号177285,1965年10月18日初诊。四年前曾患黄疸型急性传染性肝炎,经西药治疗黄退,但食纳不佳,肝功时有波动,时头晕目眩。近一年来大约每半月有一次癫痫发作,发作时先觉气上冲咽,旋即四肢抽搐,继则牙关紧闭,口吐白沫,不省人事,经常服用西药镇静药,但仍每半月发作一次,常感乏力,每发作过后尤为明显,因食欲不振而现身体瘦弱,舌净无苔,脉弦微数。与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散:
柴胡12g,黄芩10g,花粉12g,桂枝10g,赤白芍各10g,生龙牡各15g,当归10g,川芎10g,生姜10g,苍术10g,茯苓10g,泽泻15g,炙甘草9g
结果:上药服六剂食纳好转,他症如前,继服六剂头晕好转,未发癫痫,又服一周力气增加。仍宗原方稍增损,服一月也未见癫痫发作。又服一月停药观察也未见发作。
按:对于此案的的理解,要结合胡希恕的临床经验,胡希恕对于慢性肝炎乏力明显,大便偏干者,喜用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。从方证上来讲,“头晕目眩、气上冲咽”为有气上冲,“脉弦”为柴胡证,“脉数”为有热,“身体瘦弱、舌净无苔”为津液亏虚之象,“乏力”在柴胡证的前提下,为柴胡桂枝干姜汤的重要指征。
“口吐白沫”为内有痰饮,乏力体瘦说明虚象明显,病久则必有淤血。虚性的淤血证,加之有饮,为当归芍药散的明证。
故取柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散二方合用,疗效显著。
5.2 案二【5】:
吴某,女,58岁,病案号157498 初诊日期1965年4月28日:腰髂肩背酸痛两年多,常有胸闷、心悸、自汗、盗汗、眠差易醒、头晕、膝酸乏力、告苔白、告质暗、脉沉弦细。证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证:
柴胡三钱,桂枝三钱,白芍三钱,茯苓四钱,黄芩三钱,花粉四钱,干姜二钱,当归三钱,川芎二钱,苍术四钱,泽泻五钱,炙甘草二钱。
结果:上药服六剂,胸闷心悸、乏力好转,上方加酸枣仁五钱,防己五钱继服六剂,自汗盗汗睡眠好转。继续加减服用一月余,诸症已。
按:“腰髂肩背酸痛”可为表未解,“胸闷、头晕、脉弦”为柴胡证,“心悸、头晕”为气上冲,“自汗、盗汗”必伤津液,“膝酸乏力”为柴胡桂枝干姜汤的主要指证之一,根据胡希恕经验,在柴胡证的前提下,见气上冲、津液虚、乏力明显等表现,当用柴胡桂枝干姜汤。
“腰髂肩背酸痛”也可为血虚有淤,“舌质暗”为有淤血,“脉沉细”为血虚有水,“乏力”为气虚,根据胡希恕的经验,虚性的淤血证【6】,用当归芍药散。
综上所述,此案为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。
6 参考文献
[1] 马坤.《伤寒论》或然症的加减用药规律[J].吉林中医药,2011,31(5):453-454.
[2] 王淑颖.经方验案2则[J].吉林中医药,2011,31(4):357-357,374
[3] 冯世伦.胡希恕讲伤寒杂病论[M].北京:人民军医出版社,2007:110
[4] 冯世伦,张长恩.胡希恕经方理论与实践[M].北京:中国中医药出版社,2008:309-310
[5] 冯世伦.中国百年百名中医临床家丛书--胡希恕[M]. 北京:中国中医药出版社,2007:51
[6] 冯世伦.胡希恕讲伤寒杂病论[M].北京:人民军医出版社,2007:11